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高血压病左心房与左心室肥大,心电图却无左心室肥大表现

时间:2019-08-29

  临床资料

  男性,86岁,血糖升高25年,反复双下肢水肿10年,高血压史36年。心脏超声:左心扩大,室间隔增厚,二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流,左室舒张功能轻度减低。

  临床诊断:高血压病(3级,很高危);2型糖尿病。

  心电图1

  动态心电图分析:连续心电监测24小时5分钟,心率范围40-75bpm,平均52bpm,房性早搏48次,短阵加速的房性心律1阵,完全性右束支阻滞。

  

  问题1 :请对图1做心电图诊断分析

  答:窦性心动过缓;加速的房性心律伴完全性右束支阻滞。

  解析:第1、2、3、9、10是窦性心动过缓,心率44bpm,PR间期0.18s,QRS时限0.10s,T波:Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6倒置,V4低平;第4至第8个心搏的QRS之前有P'波,P'-P'间期不匀齐,心率93bpm,加速的房性心律(非阵发性房性心动过速);房性QRS时限0.15s,完全性右束支阻滞。

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  心电图2

  

  问题2 :请对图2做心电图诊断分析

  答:窦性心动过缓;间歇性完全性右束支阻滞;房性早搏的QRS波群正常化。

  解析:1、2、3、5、6、7、8窦性心动过缓,心率46bpm;第4个心搏期前出现,P'R4间期约0.18s,联律间期加代偿间期小于2个窦性周期,不完全性代偿间歇;第1、2、3、6、7、8个心搏QRS时限0.15s,完全性右束支阻滞。房性早搏的QRS时限0.08s,第5个搏动的QRS形态与时限和房性早搏相同,右束支阻滞图形消失。

  心电图3

  

  问题3 :请对图3做心电图诊断分析

  答:窦性心动过缓;房性早搏;间歇性完全性右束支阻滞。

  解析:与图2比较,第4个心搏是房性早搏,QRS-T波形与窦性QRS-T(第5个心搏除外)波形时限相同,第5个QRS波群右束支阻滞消失。

  心电图4

  

  问题4 :请对图4做心电图诊断分析

  答:窦性心动过缓;房性早搏成对出现;第一个房性早搏QRS波形正常化;间歇性完全性右束支阻滞。

  解析:1、2、3、6、7、8、9窦性心动过缓,4与5是成对房性早搏;第1个房性早搏波形正常化。

  讨论

  这是一例高血压病左心房与左心室肥大患者,心电图上无左室肥大的表现。心电图上发生的间歇性完全性右束支传导阻滞,图1出现于心率加快时,图2-图4间歇性完全性右束支阻滞发生于心率缓慢时。有时完全性右束支阻滞在房性早搏中消失,即房性早搏波形正常化。

  右束支传导阻滞的发生,一般与右束支不应期延长有关,右束支传导延迟比左束支慢40ms以上时,即可发生完全性右束支阻滞图形。根据常理,房性早搏下传时,右束支仍处于不应期中(就本例而言),如此缓慢的窦性心动过缓呈现右束支阻滞而期前发生房性早搏QRS时限正常化(如同图2中的4,图4中的4)。房性早搏的P'R间期与窦性PR间期比较无明显延长,可排除房性早搏伴双束支同步延迟造成的正常化的QRS波群。这2个房性早搏QRS波群正常化如何解释?是裂隙现象?是超常期右束支传导?

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